Formular für medizinische Fachpersonen um unerwünschte Arzneimittelwirkungen zu melden Haben Sie bei Ihren Patienten eine UAW beobachtet, die während oder nach der Einnahme einer unserer Produkte aufgetreten ist? Seit dem 1. Januar 2021 werden medizinische Fachpersonen gebeten UAW direkt an Swissmedic zu melden. Möchten Sie die UAW direkt an Novartis melden, nutzen Sie bitte das folgende Formular. Nicht ausgefüllte Felder werden als “Information nicht vorhanden” gewertet. Anrede * Herr Frau Divers Nachname, Vorname * Adresse Postleitzahl Ort E-Mail-Adresse * Sie sind: * Apotheker:in Ärzt:in Pflegefachperson Sonstige Wenn sonstige: A: Verdacht auf Nebenwirkung Beschreibung der Nebenwirkung * Schweregrad * Nicht Schwerwiegend Schwerwiegend (Medizinisch relevant) Schwerwiegend (Hospitalisiert) Schwerwiegend (Lebensbedrohlich) Schwerwiegend (Schwere oder bleibende Schäden) Schwerwiegend (Tödlich) Startdatum Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année (wenn bekannt) B: Verwendete Medikamente Informationen zur Behandlung mit Medikamenten der Novartis-Gruppe (Handels-) Name * Dosierung * Darreichungsform * Indikation * Wie lautet die Chargen-/Lotnummer des Arzneimittels? Wann wurde das Arzneimittel verabreicht? (wenn bekannt)Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année Ist die Behandlung abgeschlossen? * Ja Nein Wann wurde das Medikament abgesetzt? (wenn bekannt)Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année Vermuten Sie einen kausalen Zusammenhang zwischen dem gemeldeten Ereignis und dem Arzneimittel der Novartis-Gruppe? * Ja Nein Wurden in Folge des unerwünschten Ereignisses Massnahmen ergriffen? Behandlung eingestellt am: Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année (wenn bekannt) Behandlung vorübergehend unterbrochen am: Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année (falls bekannt) Behandlung wieder aufgenommen am: Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année (falls bekannt) Wie ist der Zustand des Patienten zum Zeitpunkt der Meldung? * Vollständig erholt Mit Restsymptomen erholt Unverändert Verbessert Verschlechtert Verstorben Musste das Ereignis medikamentös behandelt werden? Falls ja, machen Sie bitte weitere Angaben: (Handels-)Name Dosierung Darreichungsform Startdatum der Medikation Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année (wenn bekannt) Stopdatum der Medikation Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année (wenn bekannt)Informationen zur Begleitmedikation(falls zutreffend): (Handels-)Name Dosierung Darreichungsform Indikation Startdatum der Co-Medikation (wenn bekannt)Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année Stopdatum der Co-Medikation Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année202020212022202320242025 Année C: Patientendaten Initialen Geburtsjahr (wenn bekannt)Journée 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Journée MoisJanFebMarApr MaiJunJulAugSepOctNovDec Mois Année19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Année Geschlecht * Weiblich Männlich Unbekannt Dürfen wir sie bei Rückfragen kontaktieren? Ja Nein * Pflichtfeld Submit
