Conseils pratiques pour le traitement des demandes de prise en charge dans le cadre de l’article 71a‑d OAMal

L’ article 71a–d de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) règlent la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire des coûts (a) d’un médicament admis dans la liste des spécialités et utilisé pour d’autres indications que celles autorisées dans l’information professionnelle ou prévues par la limitation, ainsi que (b) les coûts d’un médicament autorisé par l’institut mais ne figurant pas dans la liste des spécialités et (c) d’un médicament importé non autorisé par l’institut.

Pourquoi les prises en charge sont-elles nécessaires?

L’assurance prend en charge les coûts du médicament seulement si l’assureur a donné une garantie spéciale après avoir consulté le médecin-conseil, si les critères suivants sont considérés comme remplis :

• l’usage du médicament constitue un préalable indispensable à la réalisation d’une autre prestation prise en charge par l’assurance obligatoire des soins et que celle-ci est largement prédominante ; ou
• l’usage du médicament permet d’escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé.

S’il s’agit d’un médicament non autorisé par Swissmedic, l’autorisation pour l’indication correspondante dans un pays disposant d’un système d’autorisation équivalent (p. ex. FDA, EMA) est nécessaire.

À quoi faut-il faire attention lors de l’élaboration d’une demande de prise en charge ?

Fournissez les informations les plus complètes sur la situation du traitement de votre patient afin d’éviter les questions et la perte de temps qu’elles induisent. Cela comprend notamment :

• Un diagnostic complet avec diagnostic principal et secondaire
• L’énumération des traitements menés jusqu’à présent
• La justification du bénéfice thérapeutique élevé attendu du médicament demandé avec références dans la littérature scientifique
• En cas d’alternatives thérapeutiques autorisées, une justification de la raison pour laquelle ces dernières ne peuvent pas être employées (p. ex. contre-indications) ou, si elles sont déjà employées, pourquoi leur poursuite ne saurait être envisagée (p. ex. progression de la maladie, perte d’efficacité, effets indésirables sévères)

Envoyez la demande de prise en charge directement au médecin-conseil de la caisse-maladie de votre patient. Prenez également en compte le temps de traitement par la caisse-maladie dans la planification du début du traitement et envoyez donc la demande suffisamment tôt. Il en va de même pour toutes les demandes sur les prises en charge en cours.

Notez bien que la mise à disposition de preuves incombe au demandeur. Le médecin-conseil vérifie simplement que les conditions de l’article 71a-d OAMal sont remplies. La caisse-maladie n’est pas obligée, si elle rejette la demande, d’indiquer des possibilités alternatives de traitement ou de justifier en détail pourquoi le bénéfice thérapeutique élevé est discutable.

Sans prise en charge, l’emploi de médicaments sans autorisation ou en dehors de l’information professionnelle autorisée ou de la limitation dans le cadre de votre obligation de diligence médicale se fait à vos risques financiers et peut entraîner des charges non souhaitées.

Quelles adresses de contact sont-elles à votre disposition ?

• Adressez vos questions concernant l’accès aux médicaments Novartis dans le cadre de l’article 71a–d OAMal à [email protected] 
• Adressez vos questions médicales liées aux médicaments Novartis à [email protected]
• Vous trouverez les formulaires et check-listes ainsi que le formulaire officiel de demande de prise en charge pour l’article 71a–d OAMal à l’adresse https://www.vertrauensaerzte.ch/links/covercommitment/

La protection des données est importante pour nous!
Nous vous prions, lorsque vous communiquez avec Novartis, de ne pas soumettre de données permettant de tirer des conclusions sur l’identité des patients concernés, y compris dans le cadre des pièces jointes.

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